Форми документів

Форми заяв для громадян, які хочуть надати прижиттєву згоду або незгоду на посмертне донорство1. Форма заяви щодо згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть):
Заява щодо згоди на посмертне донорство

2. Форма заяви щодо незгоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть):
Заява щодо незгоди на посмертне донорство

3. Форма заяви про відкликання раніше наданої згоди або незгоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть):
Заява про відкликання раніше наданої згоди або незгоди

Постанова КМУ №1211 від 27.12.2018 Деякі питання реалізації Закону України “Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині”
Форми заяв для включення до ЄДІСТ або виключення з ЄДІСТ1. Форма заяви про створення облікового запису та внесення до ЄДІСТ інформації про призначену особу, на яку згідно з наказом ЗОЗ покладено функції трансплант-координатора:
Заява про внесення трансплант-координатора в ЄДІСТ

2. Форма заяви про створення облікового запису та внесення до ЄДІСТ інформації про ЗОЗ:
Заява про внесення ЗОЗ в ЄДІСТ

3. Форма заяви про виключення трансплант-координатора з реєстру ЄДІСТ:
Заява про виключення трансплант-координатора з ЄДІСТ

Постанова КМУ №1366 від 23.12.2020 Про затвердження Положення про Єдину державну інформаційну систему трансплантації органів та тканин
Форми документів для лікарні донора з ДСМ1. Акт про констатацію смерті мозку дорослого пацієнта:
Акт констатації смерті мозку людини

2. Акт про констатацію смерті мозку дитини:
Акт констатації смерті мозку дитини

Наказ МОЗ № 2559 від 09.11.2020 Положення про консиліум лікарів

3. Форма заяви щодо згоди повноважного представника або другого з подружжя, або близького родича, або іншого законного представника померлої особи, або особи, яка взяла на себе зобов’язання поховати померлу особу, на вилучення з тіла померлої особи анатомічних матеріалів для трансплантації:
Заява щодо згоди повноважного представника на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації

4. Форма заяви щодо згоди повноважного представника або другого з подружжя, або близького родича, або іншого законного представника померлої особи, або особи, яка взяла на себе зобов’язання поховати померлу особу, на вилучення з тіла померлої особи анатомічних матеріалів для виготовлення біоімплантатів:
Заява щодо згоди повноважного представника на вилучення анатомічних матеріалів для виготовлення біоімплантатів

Постанова КМУ №1211 від 27.12.2018 Деякі питання реалізації Закону України “Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині”

5. Акт про вилучення анатомічних матеріалів людини,
призначених для трансплантації:
Акт вилучення для трансплантації

6. Акт про вилучення анатомічних матеріалів людини,
призначених для виготовлення біоімплантатів:
Акт вилучення для виготовлення біоімплантатів

7. Акт прийому передачі анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації:
Акт прийому передачі анатомічних матеріалів для трансплантації

Наказ МОЗ №1184 від 11.06.2021 Умови зберігання вилучених анатомічних матеріалів людини, їх підготовка до перевезення та умови перевезення вилучених анатомічних матеріалів людини
Форми документів щодо постановки реципієнтів до листа очікування центру трансплантації1. Висновок консиліуму лікарів про необхідність надання медичної допомоги методом трансплантації:
Висновок консиліуму лікарів щодо потреби у трансплантації

2. Висновок консиліуму лікарів щодо встановлення статусу екстреності або балу за шкалою MELD/PELD:
Висновок консиліуму лікарів щодо статусу екстреності

3. Згода на внесення та обробку персональних даних та медичної інформації до ЄДІСТ і Електронної системи охорони здоров’я:
Згода на обробку персональних даних

Форми документів, рекомендовані для використання

4. Форма заяви щодо включення в лист очікування центру трансплантації:
Заява щодо включення в лист очікування

Наказ МОЗ №1500 від 21.07.2021 Про затвердження
Положення про врегулювання діяльності трансплант-координаторів
Форми документів щодо родинного донорства1. Форма заяви щодо згоди живого донора на донорство анатомічних матеріалів:
Заява щодо згоди живого донора на донорство

2. Форма заяви про відмову від раніше наданої згоди живого донора на донорство анатомічних матеріалів:
Заява щодо незгоди живого донора на донорство

Постанова КМУ №1211 від 27.12.2018 Деякі питання реалізації Закону України “Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині”

3. Форма спільної заяви потенційного живого донора (донорів) та реципієнта та/або його законних представників щодо проведення лабораторних досліджень на імунологічну сумісність:
Спільна заява щодо проведення обстежень

4. Направлення на проведення лабораторних досліджень на імунологічну сумісність реципієнта та потенційного живого донора (донорів):
Направлення на проведення імунологічної сумісності

5. Висновок консиліуму лікарів щодо імунологічної сумісності живого донора та реципієнта:
Висновок консиліуму лікарів щодо імунологічної сумісності

6. Висновок консиліуму лікарів щодо живого донора:
Висновок консиліуму лікарів щодо живого донора

7. Висновок консиліуму лікарів щодо реципієнта:
Висновок консиліуму лікарів щодо реципієнта

8. Інформована згода на проведення трансплантації:
Інформована згода на проведення трансплантації

9. АКТ про відмову реципієнта від надання йому медичної допомоги із застосуванням трансплантації:
Акт відмови реципієнта від трансплантації

Наказ МОЗ №968 від 07.06.2022 Про затвердження Умов вилучення анатомічних матеріалів у живого донора та Переліку анатомічних матеріалів, дозволених до вилучення у живого донора (у тому числі анатомічних матеріалів, здатних до регенерації (самовідтворення))
Форми документів щодо можливості/неможливості проведення спліт-трансплантації печінки для центру трансплантації1. Висновок консиліуму лікарів щодо можливості/неможливості проведення спліт-трансплантації печінки:
Висновок консиліуму лікарів щодо спліт-трансплантації печінки

Наказ МОЗ №293 від 18.02.2021 Про затвердження Порядку розподілу анатомічних матеріалів та критеріїв встановлення пар донор-реципієнт
Форми документів щодо непридатності анатомічних матеріалів1. Акт про непридатність анатомічного матеріалу для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів:
Акт про непридатність анатомічного матеріалу

Наказ МОЗ № 1184 від 11.06.2021 Деякі питання організації посмертного донорства