Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин – це медична процедура, при якій ушкоджені або зруйновані кровотворні клітини замінюють новими, здоровими. Ще частіше таку процедуру називають трансплантацією кісткового мозку (ТКМ) – обидві назви правильні.
Кістковий мозок є головним кровотворним органом. Здебільшого він знаходиться в комірках губчастої речовини плоских кісток, ця речовина містить гемопоетичні стовбурові клітини, які мають унікальні властивості самовідновлюватися і утворювати інші клітини. Стовбурові клітини також присутні в периферичній циркулюючій та в пуповинній крові.
Гемопоетичні стовбурові клітини виробляють найважливіші елементи крові: лейкоцити, еритроцити і тромбоцити. У кожного з них своя функція в організмі. Лейкоцити захищають організм від інфекцій, еритроцити – переносять кисень, тромбоцити – забезпечують згортання крові.
Людський організм використовує величезну кількість таких клітин і кістковий мозок повинен постійно їх поновлювати. Але важкі захворювання уражають кістковий мозок, через це він починає виробляти неповноцінні клітини або ж перестає виробляти їх взагалі. І тоді організму треба допомогти – пересадити йому здорові стовбурові клітини, щоб вони прижилися і знову запустили процес кровотворення.
Трансплантація кісткового мозку не є хірургічним втручанням, це малотравматична процедура, при якій здорові стовбурові клітини вводять пацієнту внутрішньовенно.
Є близько 40 хвороб, при яких проведення трансплантації стовбурових клітин є важливим (а інколи й найголовнішим) методом лікування. Пересадку кісткового мозку проводять при:
- Злоякісних захворюваннях крові (лейкоз, лімфома, апластична анемія, множинна мієлома, мієлодиспластичний синдром та ніші)
- Інших онкологічних захворюваннях, якщо хіміотерапія не дає бажаного ефекту (рак яєчок, нейробластома, медуллобластома)
- Деяких вроджених порушеннях (таласемія, серповидноклітинна анемія)
- Важких імунодефіцитах
Доцільність проведення трансплантації пацієнту у кожному конкретному випадку визначає лікар.
Стовбурові клітини, які використовують для трансплантації, можуть отримувати з організму самого хворого або ж від іншої людини. Це і визначає вид трансплантації. Є чотири варіанти пересадки клітин кісткового мозку.
Аутологічна трансплантація. При ній використовують стовбурові клітини самого донора, попередньо відібрані та заморожені. Така процедура найчастіше показана при проведенні високодозової хіміотерапії, щоб після лікування якомога швидше відновити показники крові.
Алогенна трансплантація від повністю сумісного родинного донора. Донором клітин при такій трансплантації є хтось з близьких генетичних родичів першої лінії спорідненості – батько, мати, брат, сестра, діти.
Алогенна трансплантація від неродинного донора. Якщо серед членів родини немає генетично сумісного донора, його шукають серед інших людей за допомогою національного чи світового реєстрів.
Гаплоідентична трансплантація. Це пересадка клітин кісткового мозку від родинного донора, який є частково сумісним. Це відносно новий метод, але так само ефективний, як і інші алогенні. Використовується у центрах, які мають великий досвід проведення трансплантацій.
Є ще сингенна трансплантація, вона також алогенна, але в цьому випадку донором є однояйцевий близнюк. Це дуже рідкісний тип пересадки кісткового мозку і дуже ефективний – при ньому відторгнення після трансплантації майже не відбувається.
В Україні проводять всі види трансплантацій кісткового мозку.
У 2024 році 9 медичних закладів в Україні проводитимуть трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Перелік закладів було визначено Національною службою здоров’я після того, як вони виконали всі вимоги, визначені Програмою медичних гарантій для надання послуг за таким напрямком.
Заклади, які проводять ТКМ:
- Державне некомерційне підприємство “Національний інститут раку”
- КНП Київської обласної ради “Київський обласний онкологічний диспансер”
- КНП “Регіональний медичний центр родинного здоров’я” Дніпропетровської обласної ради
- Клінічна лікарня “Феофанія” ДУС
- КНП “Київський міський центр нефрології та діалізу” виконавчого органу Київської міської ради
- КНП “Львівське територіальне медичне об’єднання “Багатопрофільна клінічна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги”
- НДСЛ “Охматдит” МОЗ України
- КНП “Клінічний центр онкології, гематології, трансплантології та паліативної допомоги Черкаської обласної ради”
- КНП Львівської обласної ради “Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр”
У дотрансплантаційному, трансплантаційному і посттрансплантаційному періоді медичні центри надають пацієнту всі послуги безкоштовно. Їхню вартість закладам сплачує держава за визначеними тарифами через НСЗУ.
Після того, як медичний консиліум визначає необхідність проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, починається пошук донора.
Найперше – медики шукають донора серед родичів пацієнта. За статистикою, лише 25 відсотків тих, хто потребує трансплантації клітин кісткового мозку, мають повністю відповідного донора у своїй родині.
Донорами можуть бути родичі першої лінії: брати і сестри, батьки. Щоб визначити – чи підходять їхні клітини для трансплантації, проводять відповідні лабораторні дослідження, так зване HLA-типування. Воно дає можливість з’ясувати скільки лейкоцитарних антигенів у крові реципієнта і донора збігається. Чим повніша сумісність – тим більше шансів на успішне приживлення пересаджених клітин.
Останнім часом у центрах, які мають досвід проведення трансплантацій, проводять і гаплоідентичні пересадки, при яких використовують стовбурові клітини від напівсумісних родинних донорів. При відповідних протоколах лікування такі пересадки також є успішними.
Найчастіше донором для хворого є дорослий член родини. Згідно з Законом “Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині” (р. 3, ст.14) донорами клітин можуть бути і діти до 18 років, але за умов, якщо:
- Відсутній повнолітній дієздатний сумісний донор за результатами медичних показань
- Реципієнт є повнорідним братом або повнорідною сестрою донора
- Трансплантація здійснюється для збереження життя реципієнта
Медики надають потенційним донорам або батькам потенційних донорів об’єктивну і доступну інформацію про можливість виникнення ускладнень для здоров’я, а також інформують про права у зв’язку з донорством.
Повнолітня дієздатна людина, яка погоджується стати донором кісткового мозку, засвідчує це письмово. Якщо донорами клітин стають діти, письмову згоду надають батьки або інші повноважні представники дитини.
За письмовою згодою донора та за відсутності медичних протипоказань вилучення гемопоетичних стовбурових клітин може проводитися повторно.
Якщо трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин є необхідною в протоколі лікування, але серед родичів першої лінії не знайшли ДНК-спорідненої людини, починається пошук неродинного донора.
Його шукають за допомогою спеціально створених для цього реєстрів. В Україні в 2018 році створено недержавну організацію “Український реєстр донорів кісткового мозку”, яка станом на 1 квітня 2024 року має в базі майже 12 тисяч потенційних донорів. Український реєстр донорів кісткового мозку інтегрований у світовий реєстр донорів WMDA (нараховує понад 43 млн) і співпрацює з ним. Також в Україні буде створено Державну інформаційну систему трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин.
Потенційними донорами гемопоетичних стовбурових клітин можуть бути чоловіки і жінки:
- Віком 16-58 років
- Маса тіла яких понад 40 кг
- У яких відсутні хронічні хвороби або будь-які інші тяжкі захворювання
Збіг стовбурових клітин донора і реципієнта визначається за ДНК-маркерами, які називаються людськими лейкоцитарними антигенами (HLA). Ці антигени є на білих клітинах крові – лейкоцитах.
Коли людина погоджується на потенційне донорство, вона отримує тест-набір, за допомогою якого робить забір клітин з внутрішнього боку щоки. За цим зразком ДНК у відповідних сертифікованих лабораторіях визначають лейкоцитарні антигени (HLA) потенційного донора, які заносять до бази реєстрів.
Коли пацієнту потрібна алогеннна (неродинна) трансплантація, медики закладу, де він перебуває, подають до Українського реєстру запит з відповідними лабораторними дослідженнями і визначеними лейкоцитарними антигенами (HLA).
Працівник реєстру з відповідною кваліфікацією щодо пошуку неродинного донора кісткового мозку проводить пошук та селекцію оптимальних кандидатів. Спочатку його проводять в Українському реєстрі донорів кісткового мозку, а якщо збігів там не виявлено, пошук продовжують у світовому реєстрі. Аби донор підійшов реципієнту, потрібно аби їхні ДНК співпали на 100% по 10-12 показниках (антигенах).
Співробітник реєстру формує офіційну відповідь з результатами пошуку та може рекомендувати одного або кількох споріднених донорів. Ці результати передають до медичного закладу, де перебуває пацієнт, і лікарі цього закладу приймають остаточне рішення щодо затвердження неродинного донора для проведення трансплантації. Цей висновок визначається насамперед результатами генетичного співпадіння, а вже потім іншими чинниками, наприклад, географією перебування донора.
З потенційним донором в Україні чи за кордоном зв’язуються представники відповідного реєстру і уточнюють – чи не передумав він стати донором та чи має можливість зробити це у визначений термін. Якщо відповідь позитивна, узгоджують дату початку підготовки до забору стовбурових клітин.
Cистема HLA (лейкоцитарний антиген людини) – це складний комплекс клітинних білків на поверхні лейкоцитів. Ці білки залучені до механізму розпізнавання “свій-чужий” і у відповідь на чужі клітини запускають імунну відповідь.
Коли йдеться про трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин, важливо, щоб HLA генотип донора і реципієнта були максимально сумісні. Це є передумовою приживлення пересаджених клітин, запобігає відторгненню трансплантату та небажаній імунній реакції на них організму реципієнта.
HLA-антигени успадковуються від матері та батька. Тому найкращий потенційний збіг може бути у рідних брата або сестри. Однак, через випадковий розподіл цих антигенів, лише 25% пацієнтів, які потребують трансплантації кісткового мозку, мають збіг зі своїми родичами, іншим шукають донорів поза межами родини.
Для підбору максимально сумісного донора у лабораторіях проводять відповідне генетичне дослідження – HLA-типування.
Є два види такого дослідження: HLA-типування з низькою і високою роздільною здатністю. Типування з високою роздільною здатністю надає більш точну інформацію про конкретні наявні алелі, в той час як типування з низькою роздільною здатністю ідентифікує лише широкі групи антигенів.
Під час HLA-скринінгу найоптимальнішим є результат, коли у пари “донор-реципієнт” результати типування збігаються за 10 маркерами (з 10 співставлених).
Важливо знати, що за певних клінічних обставин частково сумісний донор може бути таким же ефективним, як і повністю сумісний. Такі пересадки проводять клініки, які мають великий досвід в трансплантації. Але і в таких клінічних випадках результати HLA-типування важливі, оскільки вони визначають тактику ведення пацієнта.
В Україні HLA-типування для пересадки гемопоетичних стовбурових клітин проводять у трьох медичних закладах – НДСЛ Охматдит, Черкаський клінічний онкологічний центр та Київський міський центр нефрології та діалізу. Ці дослідження входять в перелік послуг відповідного пакету НСЗУ і для пацієнта є повністю безоплатними.
Після підтвердження спорідненості донора і реципієнта, а також згоди донора поділитися клітинами кісткового мозку, починається процес підготовки до забору клітин.
Є два способи забору клітин кісткового мозку у донора.
Найчастіше, у 80% донорів стовбурові клітини беруть з циркулюючої крові. Така процедура забору схожа на звичайне донорство крові – кров проходить через спеціальний апарат, який вибирає стовбурові клітини, а решту крові повертає донору.
Перед забором протягом п’яти днів донору вводять спеціальний препарат, який збільшує кількість стовбурових клітин у крові. Він є цілком безпечним для донора.
На п’ятий день проводять аналіз крові, щоб перевірити кількість циркулюючих стовбурових клітин. Якщо вона достатня, проводять забір. Процедура триває 3-5 годин, залежно від кількості стовбурових клітин, яку необхідно отримати.
Загальна анестезія та подальше перебування в лікарні не потрібні. Можливі побічні ефекти: біль у кістках, іноді головний біль, стомлюваність, проте вони проходять через 1-2 дні.
У 20% донорів забір клітин кісткового мозку проводять з тазових кісток. Це роблять за допомогою голки та шприца під загальним знеболенням в лікарні – забрані клітини становлять не більше 5% від загального обсягу кісткового мозку донора.
Оскільки донор може відчувати дискомфорт у місцях, де була встановлена голка, його госпіталізують у клініку на 1-2 дні. Після донації також можливі побічні ефекти: біль у кістках, втомлюваність, синці у місці забору, але все скоро проходить.
При обох варіантах забору клітини кісткового мозку повністю відновлюються протягом кількох тижнів.
Лікарі можуть рекомендувати конкретний метод забору, проте вибір методу завжди залишається за донором.
Після того, як пацієнту підібрали сумісного донора, його готують до трансплантації кісткового мозку.
Процедура підготовки називається кондиціонування. Якщо йдеться про лікування онкозахворювань, то основна мета такої підготовки – знищити максимальну кількість пухлинних клітин.
Залежно від діагнозу та стану пацієнта, йому призначають високодозну хіміотерапію та/або опромінення всього організму низькою дозою радіації.
Така терапія руйнує уражені кровотворні клітини та пригнічує імунну систему. Це потрібно для того, щоб після процедури трансплантації не відбулося відторгнення донорського кісткового мозку.
Етап підготовки займає близько 1 тижня. Оскільки імунітет пацієнта послаблюється, його організм стає схильним до інфекцій. Тому пацієнт має перебувати у спеціальному стерильному боксі з особливою системою вентиляції – вони мають бути у центрах трансплантації. У такому боксі пацієнт залишається і після пересадки – в середньому, до 30 днів.
Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин не є операцією. Клітини вводять з трансфузійного мішка, як при переливанні крові, або ж за допомогою великого шприца через катетер.
Пересадку проводять після того, як пацієнт пройшов процедуру підготовки – тоді йому вводять або відібрані раніше для пересадки власні клітини (при аутотрансплантації) або донорські (при алогенній трансплантації). Якщо трансплантація передбачає використання донорських стовбурових клітин, то їх мають отримати від донора і доставити до медичного закладу напередодні процедури (не пізніше 72 годин).
Пересаджені клітини потрапляють у кровоносне русло, доходять до кісткового мозку, де починається процес їх приживлення. Якщо ці клітини починають виробляти здорові елементи крові, можна говорити, що приживлення відбулося.
Цей процес триває близько двох тижнів, загалом близько місяця пацієнт залишається у стерильному боксі. Для сприяння приживленню пересаджених клітин лікарі призначають препарати, що стимулюють роботу органів кровотворення.
Успішність пересадки кісткового мозку залежить від багатьох факторів, насамперед: від складності захворювання та стадії, загального стану хворого на момент проведення трансплантації, сумісності донора та реципієнта, виду пересадки, віку пацієнта.
Лише 25 відсотків пацієнтів, яким потрібна алогенна трансплантація кісткового мозку, можуть мати мати спорідненого донора серед близьких родичів. У решті випадків донора шукають через відповідні реєстри і нерідко знаходять у іншому кінці світу.
Це природньо, що людина, яку врятували, хоче потиснути руку своєму рятівнику.
Українським законодавством не заборонено отримання інформації про донора чи реципієнта, але надання такої інформації можливе виключно при взаємному бажанні обох сторін.
Але навіть якщо реципієнт і донор мають бажання познайомитися, це неможливо зробити протягом двох років з дня проведення трансплантації. Так, згідно з міжнародними рекомендаціями, визначено у стандартах Українського реєстру донорів кісткового мозку, який і проводить пошук неродинного донора для пацієнтів в Україні.
Після двох років і донор, і реципієнт можуть звернутися до Українського реєстру з відповідним запитом і отримати необхідну інформацію, якщо їх зацікавленість у цьому буде взаємна. А до того часу протягом цих двох років вони можуть листуватися через реєстр анонімно.
